織密保障網(wǎng) 筑牢健康堤 “十四五”時期秦皇島市醫(yī)保改革成效顯著
【聚焦“十四五”港城新答卷】
秦皇島日報記者 王靜
2025年12月30日，市政府新聞辦舉行“聚焦‘十四五’港城新答卷”系列新聞發(fā)布會——市醫(yī)療保障局專場，詳細介紹我市“十四五”時期深化醫(yī)保改革、服務(wù)經(jīng)濟社會發(fā)展的成效。
“十四五”時期，我市醫(yī)保系統(tǒng)以人民為中心，從制度完善、參保擴面、改革創(chuàng)新、服務(wù)升級、基金監(jiān)管等多方面發(fā)力，醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細化、服務(wù)便捷化水平顯著提升，讓群眾“看好病、少花錢、少跑腿”，切實增強了群眾在醫(yī)療保障領(lǐng)域的獲得感、幸福感和安全感。
制度體系更完善，保障能力再提升?！笆奈濉睍r期，我市全面實現(xiàn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，提前2年完成國家要求、1年半完成省要求，出臺多項政策構(gòu)建起以基本醫(yī)保為主體、大病保險為補充、醫(yī)療救助為托底的“三重保障”梯次減負體系。
在醫(yī)保共濟功能上，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌報銷范圍從醫(yī)院延伸至藥店，個人賬戶可共濟近親屬支付醫(yī)療自付費用和繳納居民參保費。數(shù)據(jù)顯示，相關(guān)政策實施以來，參保人用個人賬戶共濟就醫(yī)超196萬人次、購藥超22萬人次，為近親屬繳納參保費超37.5萬人次，總金額超4.35億元。同時，醫(yī)保錢包上線后，2.1萬人次使用醫(yī)保資金1161萬元，進一步便利群眾就醫(yī)購藥。
待遇優(yōu)化方面，我市拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例，職工、居民政策范圍內(nèi)住院報銷比例分別穩(wěn)定在85%、70%左右?！笆奈濉睍r期，累計住院結(jié)算244.3萬人次、門診結(jié)算6227.24萬人次，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出超175億元。針對實現(xiàn)鞏固拓展脫貧攻堅成果與鄉(xiāng)村振興有效銜接，農(nóng)村低收入人口參保實現(xiàn)“應(yīng)保盡?！保撠毴丝卺t(yī)?；鹬С龀?0億元，有效防范因病致貧返貧。
全民參保穩(wěn)推進，基金運行有保障。“十四五”時期，我市將全民參保作為醫(yī)保工作基石，通過壓實縣區(qū)責(zé)任、部門信息共享、拓寬繳費渠道、強化政策宣傳等舉措，基本醫(yī)療保險參保率穩(wěn)定在95%以上，困難群體實現(xiàn)“應(yīng)保盡?！?。
籌資水平同步提升，居民醫(yī)保個人繳費從280元增至400元，政府補助從580元增至700元；
職工醫(yī)保隨社平工資合理增長，為更高水平報銷提供支撐。同時，我市建立基金運行分析和預(yù)算管理制度，確保醫(yī)?；鹂傮w安全平穩(wěn)可持續(xù)。
改革創(chuàng)新破難題，醫(yī)藥服務(wù)更優(yōu)化。醫(yī)保支付方式改革成效顯著，以按病種分值付費（DIP）為主體的多元支付模式落地，實施“特例單議”機制為復(fù)雜病例診療“松綁”，職工、居民住院次均費用分別下降26.16%、31.21%，相關(guān)經(jīng)驗獲國家、省認可。
集中帶量采購讓利于民，完成60批次1041種藥品、319種醫(yī)用耗材集采，如磷酸奧司他韋干混懸劑從百元以上降至19.7元/盒，人工髖關(guān)節(jié)從3.5萬元降至5000元左右；累計預(yù)付醫(yī)療機構(gòu)集采周轉(zhuǎn)金5.48億元，撥付結(jié)余留用資金2.34億元，助力醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展。
此外，我市動態(tài)調(diào)整醫(yī)保目錄，2025年目錄內(nèi)藥品達3159種，較2020年增加516種；落地26批次873個醫(yī)療服務(wù)價格主項目，調(diào)增護理費、手術(shù)費等724項，調(diào)減CT平掃等440項，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。
服務(wù)升級減跑腿，智慧醫(yī)保顯成效。醫(yī)保結(jié)算進入“碼時代”“臉時代”，全市3000余家定點醫(yī)藥機構(gòu)開通醫(yī)保碼服務(wù)，投入6400余臺刷臉終端，累計刷臉結(jié)算超1560萬筆；互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實現(xiàn)線上掛號、診療、醫(yī)保結(jié)算，藥品可配送到家或就近取藥；京津冀異地就醫(yī)免備案，“十四五”時期異地直接結(jié)算超373.57萬人次，減輕群眾墊付壓力。
經(jīng)辦服務(wù)持續(xù)優(yōu)化，通過ISO9001質(zhì)量認證規(guī)范流程，24項市級醫(yī)保服務(wù)實現(xiàn)“不見面辦理”，9項業(yè)務(wù)辦理時限平均壓縮1/3；在全省率先推行生育津貼直付個人，3萬家庭受益，發(fā)放周期從半年縮至10日；新生兒出生、職工退休等“一件事一次辦”，醫(yī)保資金審核撥付改為“日撥付”，累計撥付3.26億元。
基金監(jiān)管筑防線，守護群眾“救命錢”。我市構(gòu)建“智能+人工+部門聯(lián)動”監(jiān)管體系，運用大數(shù)據(jù)建立30類監(jiān)控模型，實現(xiàn)異常數(shù)據(jù)實時監(jiān)控；通過床位監(jiān)管子系統(tǒng)核查在院情況，減少“掛床住院”等問題；每年開展定點醫(yī)藥機構(gòu)全覆蓋檢查，“十四五”時期追回違規(guī)基金1.74億元。
編輯：韓冰
責(zé)編：李志財
編審：劉福慶
監(jiān)審：王勍